Brustkrebs

Brustkrebs ist die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Pro Jahr erkranken etwa 46.000 Frauen in Deutschland neu daran. Das bedeutet, dass etwa jede zehnte Frau im Laufe ihres Lebens davon betroffen wird. Aber sowohl Diagnose als auch Therapie des Brustkrebs liegen in Deutschland im Argen. Zwar gibt es auch im Ausland keine besseren Waffen im Kampf gegen die Krankheit, doch werden dort die vorhandenen Mittel besser eingesetzt. Hierzulande fehlt es an Leitlinien und strukturierten Behandlungskonzepten, so dass Frauen in Deutschland viel häufiger die Brust amputiert wird als anderswo in Europa.

Entstehung und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen der Brustkrebsentstehung sind nach wie vor nicht eindeutig geklärt. Ein Teil der Brustkrebsfälle scheint genetisch bedingt zu sein, das gilt inzwischen als gesichert. Möglicherweise spielen auch Viren eine Rolle. In vielen Fällen wächst Brustkrebs hormonabhängig. Ob im Umkehrschluss jedoch gilt, dass Hormone Brustkrebs auslösen können, ist umstritten.

Statistisch betrachtet haben Frauen, die keine Kinder oder nicht gestillt haben, ein höheres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. Das gleiche gilt für Frauen, die früh ihre erste Menstruationsblutung hatten oder bei denen die letzte sehr spät eintrat. Auch bestimmte Vorerkrankungen der Brust gehen mit einem höheren Brustkrebsrisiko einher.

Früherkennung
... wird seit 2003 für Frauen ab 50 Jahren in Deutschland ein regelmäßiges Mammographie-Screening eingeführt. Bei jüngeren Frauen ist das nicht vorgesehen, da sich bei ihnen die Brust mit Hilfe einer Mammographie nur schlecht beurteilen lässt. Hier bleibt nur die von Fachleuten seit Jahren empfohlene Tastuntersuchung als Früherkennungsmöglichkeit. Das Problem der Tastuntersuchung allerdings ist, dass standardisierte Untersuchungstechniken bislang fehlen. Und längst nicht alle Ärzte scheinen die Technik der Tastuntersuchung wirklich zu beherrschen, denn die meisten Tumoren werden von den Frauen selbst entdeckt. Immer wieder aber kommt es vor, dass ein Tumor erst dann ertastet wird, wenn er bereits die Größe eines Golfballs hat - mit fatalen Folgen. Sicher nämlich ist, dass die Heilungschancen um so größer sind, je kleiner der Knoten bei der Diagnose ist.

Entgegen weit verbreiteter Vorstellungen ist Früherkennung nicht immer möglich. Selbst bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Mammographie sind häufig nicht eindeutig und bestenfalls so gut, wie der Arzt, der sie durchführt bzw. beurteilt.

Früherkennung durch Mammografie - Möglichkeiten und Grenzen
Mammografie ist eine Röntgenuntersuchung der Brust. Dabei wird die Brust zwischen zwei Plastikscheiben gepresst und dann wird die Brust durchleuchtet. Ob es sich bei einer auffälligen Stelle auf dem Röntgenbild um Krebs handelt oder nicht, kann nach einer Mammografie allein jedoch nicht mit letzter Sicherheit festgestellt werden. Sie liefert Informationen, die noch durch andere Untersuchungsverfahren - z.B. Ultraschall, evtl Gewebeprobe - ergänzt werden müssen, bevor eine Entscheidung über das weitere Vorgehen gefällt wird.

Mammografie-Screening
Seit Anfang 2003 baut das Bundesgesundheitsministerium in Deutschland ein flächendeckendes System zur Früherkennung von Brustkrebs (Mammografie-Screening) auf. Die Teilnahme am Mammografie-Screening soll allen Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren offen stehen, die noch nicht an Brustkrebs erkrankt sind. Die Kosten dafür werden von den Krankenversicherungen getragen.

Richtlinien für das Mammografie-Screening
Den für das Mammografie-Screening ergänzten Richtlinien liegen europäische Empfehlungen zugrunde. Dazu gehören u. a. eine voneinander unabhängige Doppelbefundung aller Aufnahmen (zwei Ärzte begutachten die Aufnahmen), gewisse Anforderungen an die Kompetenz der Ärzte und medizinisch-technischen Mitarbeiter sowie eine regelmäßige Qualitätskontrolle der Geräte. Jeder zum Screening zugelassene Arzt muss Erfahrungen vorweisen; so hat er z.B. die Befundung von Mammografien von 5.000 Frauen pro Jahr nachzuweisen.

Referenzzentren
Der eigens für die Durchführung des Screenings eingesetzte Beirat der Kooperationsgemeinschaft Mammografie hat sich bislang (2005) für fünf Referenzzentren entschieden. Einstimmig sprach man sich für die Standorte Berlin, Bremen, München, Münster und Wiesbaden aus. Die Aufgabe der Referenzzentren ist es, die am Screening-Programm teilnehmenden Ärzte und radiologischen Fachkräfte fortzubilden, zu betreuen und zu beraten. Zudem sind sie für die medizinische und technische Qualitätssicherung verantwortlich.

Mammografie-Screening in NRW?
In NRW startete am 1. Oktober 2005 das Programm in Münster (als Referenzzentrum) und in zwei weiteren Einheiten. Dort erhielten alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren Ende September einen Brief, in dem sie zur kostenlosen Mammografie eingeladen wurden.

Ziel des Screenings
Mit dem Screening hoffen die Verantwortlichen Brustkrebs möglichst frühzeitig bei Frauen entdecken zu können. Entscheidend für den Erfolg bei der Therapie des Brustkrebses nämlich ist nach wie vor dessen frühe Diagnose. Neun von zehn Frauen könnten geheilt werden, wenn die Geschwulst in einem frühen Stadium entdeckt würde. Je später der Tumor erkannt wird, desto schlechter sind die Chancen.

Diagnostik
Die Diagnose von Brustkrebs erfolgt mit Hilfe von körperlicher Untersuchung, Ultraschall und Mammographie. Um unnötige Operationen zu vermeiden, sollte die Diagnose durch eine Feingewebsuntersuchung gesichert werden, was bei fast allen Frauen möglich ist. Dabei handelt es sich um einen kleinen Eingriff, der unter örtlicher Betäubung vorgenommen wird.

Behandlung
Grundpfeiler der Brustkrebs-Therapie ist die Operation. Während es früher üblich war, bei Brustkrebs die gesamte Brust zu entfernen, kann heute in den meisten Fällen brusterhaltend operiert werden. Große Studien haben gezeigt, dass die Heilungschancen bei beiden Verfahren gleich gut sind und eine Entfernung der gesamten Brust in den meisten Fälle nicht erforderlich ist. Doch während gute Zentren in 70 - 80 % brusterhaltend operieren, ist das in anderen Kliniken nur in 20 % der Fall. Der Grund dafür sind fehlende verbindliche Behandlungsleitlinien und Behandlungskonzepte. Auch die kleinste gynäkologische Abteilung darf sich in Deutschland "Brustzentrum" nennen und damit den Frauen suggerieren, hier seien Spezialisten am Werk. Ziel der Operation ist es, den Tumor so zu entfernen, dass keine sichtbaren oder mikroskopisch nachweisbaren Reste zurückbleiben. Die Mediziner sprechen hier von einer "Entfernung im Gesunden" oder auch von "freien Schnitträndern".

Bei der Operation setzt der Operateur nach Möglichkeit den Hautschnitt direkt über der zu entfernenden Veränderung. Wichtig ist auch, dass bei der Operation der Stanzkanal mitentfernt wird, der bei der feingeweblichen Untersuchung entstanden ist, weil nachgewiesen werden konnte, dass in dem Stanzkanal schon Tumorzellen liegen können. Im Rahmen der Operation werden auch die Achsellymphknoten auf der betroffenen Seite entfernt - und zwar sowohl bei brusterhaltenden Eingriffen, als auch bei Amputationen. Sind Lymphknoten befallen, hat das Konsequenzen für die weitere Therapie, das heißt, es schließt sich eine Chemotherapie an.

Im Rahmen von Studien wird derzeit geprüft, ob es nicht möglicherweise ausreicht, nur einen Lymphknoten, den so genannten Sentinel- oder Wächterlymphknoten, zu entfernen. Kann dieser identifiziert werden und ergibt seine feingewebliche Untersuchung, dass er frei von Tumorzellen ist, kann möglicherweise auf eine Operation der ganzen Achselhöhle verzichtet werden. Erste Studienergebnisse sprechen dafür, dass dann auch die übrigen Lymphknoten frei sind. Einige Experten in Amerika und Europa fordern deshalb bereits, die Biopsie des Wächterlymphknotens schon jetzt zum Standardverfahren zu machen. Andere jedoch warnen vor einer routinemäßigen Anwendung, nicht zuletzt, weil die Gefahr besteht, dass die Tumorzellen ihren "Wachtposten" an der vordersten Front umgehen und erst Lymphknoten der zweiten und dritten Reihe befallen.

Bei Brustkrebs wird eine Chemotherapie vor allem eingesetzt, um das Entstehen von Metastasen zu verhindern. Die als Infusion, als Spritze oder Tablette verabreichten Wirkstoffe verteilen sich mit dem Blutstrom in alle Gewebe und Organe des Körpers und können auf diese Weise auch versteckte Tumorzellen erreichen und zerstören. Dabei muss der zu erwartende Nutzen der Chemotherapie sorgfältig gegen die möglichen Risiken abgewogen werden. Nachteil der Chemotherapie ist, dass sich vor allem im Zentrum des Tumors manchmal keine ausreichend hohe Konzentration des Wirkstoffs erreichen lässt, was unter anderem Folge einer nicht ausreichenden Durchblutung des Tumors sowie zu langer Transportstrecken sein kann. Kritiker befürchten, dass allenfalls zehn Prozent der Brustkrebs-Patientinnen mit Mikrometastasen von der Chemotherapie profitieren.

Mittlerweile hat eine Chemotherapie vor der Operation einen festen Stellenwert im Rahmen der Behandlung des Brustkrebses. Dieses Verfahren - auch neoadjuvante Chemotherapie genannt - ist für die Frauen vor allem deshalb interessant, weil es damit manchmal möglich ist, einen Tumor, der ursprünglich zu groß war, um die Brust bei der Operation erhalten zu können, so zu verkleinern, dass anschließend dann doch noch brusterhaltend operiert werden kann.

Wird brusterhaltend operiert, erfolgt anschließend immer eine Strahlentherapie. Ziel der Strahlentherapie ist es, auch jene Krebszellen abzutöten, die nach einer Operation möglicherweise lokal - also am Ort des Geschehens - zurückgeblieben sind. Strahlentherapie behandelt das lokale Risiko. Studien haben gezeigt, dass das Wiederauftreten des Tumors am gleichen Ort (die Lokalrezidiv-Rate) durch die Bestrahlung deutlich gesenkt werden konnte. Voraussetzung: der Tumor konnte komplett im Gesunden entfernt werden.

Bei 70 % aller Frauen ist der Brustkrebs hormonabhängig, was konkret bedeutet, dass das weiblichen Geschlechtshormon Östrogen die Krebszellen zum Wachstum anregt. Umgekehrt bedeutet das, dass das Wachstum der Krebszellen durch die Gabe entsprechend entgegengesetzt wirkender Hormone gebremst werden kann. Im Rahmen der Hormon-Therapie werden vor allem bei jüngeren Frauen vor den Wechseljahren so genannte GnRH-Analoga eingesetzt, die zentral im Gehirn angreifen und von dort aus die Östrogenproduktion in den Eierstöcken unterdrücken. Aber auch nach den Wechseljahren stellt der Körper der Frau noch Östrogene her, deren Wirkung sich mit Hilfe so genannter Anti-Östrogene unterdrücken lässt. Ein bekanntes Anti-Östrogen ist Tamoxifen. Neuerdings kommen auch Aromatase-Hemmer oder Aromatase-Inaktivatoren zum Einsatz. Diese Wirkstoffe greifen direkt in die Östrogenproduktion ein. Während Aromatase-Hemmer nur vorübergehend die Hormonproduktion unterdrücken, führen Aromatase-Inaktivatoren dazu, dass dauerhaft kein Östrogen mehr gebildet wird. Der Vorteil dieser Präparate besteht vor allem in ihrer guten Verträglichkeit.

Im Rahmen von Studien wird derzeit auch der Nutzen von Hormontherapien, die vor der Operation eingesetzt werden, getestet. Auch hier hofft man, damit Tumoren verkleinern zu können, um dann möglicherweise den Frauen die leidvolle Erfahrung einer Brustamputation ersparen zu können. Dabei handelt es sich jedoch eindeutig um experimentelle Verfahren.

Auch naturheilkundliche Mittel werden bei der Therapie von Brustkrebs eingesetzt. Derartige Präparate können die Standardtherapie aber niemals ersetzen, sondern bestenfalls ergänzen. Es gibt nur zwei Substanzen, deren Einsatz beim Brustkrebs wissenschaftlich erwiesene Vorteile bringt, das eine ist ein Enzym, das Eiweiße spaltet, das andere ein Selen-Präparat, das sich in Tumorzellen anreichert, und die Tumorzellen für die nachfolgende Strahlentherapie sensibilisiert. Nach wie vor ungeklärt ist, ob eine Misteltherapie dazu beiträgt, die Lebens- oder die Rezidiv (Wiederauftritts)- bzw. Metastasenfreie Zeit bei Brustkrebs zu verlängern.

Wissenschaftlich unbestritten aber ist, dass eine gute psychoonkologische Betreuung, die dann einsetzt, wenn Ängste überhand zu nehmen drohen, die Therapie des Mammakarzinoms entscheidend unterstützt. Empfehlenswert ist auch das Treiben von Sport, insbesondere Ausdauersport, was allgemein eine Steigerung der Abwehrkräfte bewirkt und speziell bestimmte Nebenwirkungen der Chemotherapie abschwächen kann.

Frauen, die zwischen 50 und 65 Jahre alt sind, können am Mammographie-Screening Programm teilnehmen. Hier werden erste Zwischenergebnisse des Programms erläutert. [WDR 5]

Wie groß sind die Vorteile einer digitalen Mammografie? [WDR 5]