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In der Sprechstunde macht sich der behandelnde Doktor Notizen, während man von seinen Leiden berichtet. Das muss er auch. Nach der Berufsordnung der Ärztekammern und auch nach gesetzlichen Regelungen müssen niedergelassene Ärzte, Kliniken und Reha-Einrichtungen eine Patientenakte führen, in der alle Behandlungsschritte festgehalten werden. Dabei ist es egal, ob Karteikarten beschriftet werden oder die Daten im Computer landen. Die Patientenakte selbst ist zwar das Eigentum des Behandlers, doch die Daten selbst gehören dem Patienten. Dieser kann zum Beispiel darüber bestimmen, wer Einsicht in seine Patientenakte haben darf und wer nicht.

Verpflichtend für Ärzte

Nach der Berufsordnung der Ärztekammern und gesetzlichen Regelungen (z. B. Röntgenverordnung) gehört das Führen einer Patientenakte zu den Pflichten des Arztes. Das betrifft niedergelassene Mediziner, aber auch Krankenhäuser und Reha-Kliniken. Die Patientenakte kann auf Papier oder elektronisch mit Hilfe des Computers geführt werden.

Was steht drin?

Hier werden alle medizinisch wichtigen Daten chronologisch festgehalten.

• Anamnese (Krankengeschichte)

• Geschilderte Beschwerden des Patienten

• Diagnose bzw. Diagnoseverdacht

• Untersuchungsergebnisse (z.B. Blutanalysen oder Röntgenaufnahmen)

• Therapien (Medikamente, Aufklärung über Nebenwirkungen, Risiken)

• bei Operationen deren Verlauf

• Nachbehandlung ( Heilungserfolg, ggf.  weitere Verordnungen)
  
  

Aufbewahrungsfristen

Die Aufbewahrungsfrist beträgt grundsätzlich zehn Jahre. So können die Daten z. B. einer Grippebehandlung, die vor zehn Jahren stattfand, gelöscht werden. Bei Röntgenbildern gelten 30 Jahre. Durchgangsärzte müssen die Behandlungs­unterlagen 15 Jahre lang deponieren. Die selbe Frist gilt für Anwendungen mit Blutprodukten.

Einsicht in die Patientenakte

Die Patientenakte ist Eigentum des behandelnden Arztes bzw. der Klinik. Mediziner müssen sie dem Patienten allerdings leihweise oder auf dessen Kosten als Kopie überlassen. Soweit die Patientenakte Abkürzungen oder Codes enthält, deren Entschlüsselung dem Patienten nicht möglich ist, muss der Arzt für den Patienten Lesbarkeit und Nachvollziehbarkeit herstellen. Dies kann auch in einem Arztgespräch erfolgen. Einsicht in die Patientenakte können auch Betreuungspersonen und damit beauftragte Rechtsanwälte nehmen.

Einschränkung der Akteneinsicht

Die Frage nach Einschränkung der Akteneinsicht ist umstritten. Ärzte sind der Ansicht,  sogenannte „subjektive Daten“ zurückhalten zu dürfen. Dazu zählen insbesondere persönliche Beobachtungen bzw. Einschätzungen wie zum Beispiel „Querulant“. Ist eine Einsicht deswegen nur teilweise möglich, so muss der Arzt durch Schwärzen der vorzuenthaltenden Teile die Einsicht gewähren.  Medizinische Einträge hingegen sind „objektive Daten“ und dürfen auf keinen Fall vorenthalten werden. 

Nutzen für den Patienten

Die Patientenakte enthält wichtige Daten zur Krankengeschichte des Menschen. Eine privat geführte Zusammenstellung und Archivierung der Daten kann wichtig werden, weil:

• die Aufbewahrungsfrist für Ärzte schon nach zehn Jahren endet

• weiterbehandelnde Ärzte so einen umfassenden Einblick bekommen

• bei Rechtsstreitigkeiten u. U. ein entscheidendes Beweismittel vorliegt.
  
  

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NAKOS
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